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□ 事業対象者 □ 要支援　（　１　・　２　）　　 □ 介護保険申請中 義歯　（　□ 無　　□ 有　　） □ 申請書 □ 誓約書 □ 基本チェックリスト…

委 任 状 委任を受けた人 住 所 ： 氏 名 ： …

【住所】 【氏名】 【介護保険被保険者番号】 【生年月日】 1 バスや電車で一人で外出していますか 0.はい 1.いいえ 0.はい 1.いいえ 2 日用品…

訪問型 サービスC サービスA サービスC 　　　　　　年　　　月～ 　　　　　　年　　　月～ 　　　　　　年　　　月～ 　　　　　　年　　　月～ …

市高齢福祉課 地域包括支援センター 本人 サービスC事業所 事 前 申請書類の 受理・審査 ↓ 決定の可否 ↓ 利用者 決定通知発行 ① …

新発田市　訪問型サービス（独自）サービスコード表　Ａ２　 （介護予防訪問介護相当サービス） （令和4年10月1日～） ※赤字は改正部分 Ａ2 6271 訪…

介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.1133 令和５年３月１日 厚生労働省老健局老人保健課 貴関係諸団体…

1 高福第４４１８号－２ 令和５年３月１６日 地域密着型サービス事業所 管理者 様 新発田市介護予防・日常生活支援総合事業指定事…

第4号様式(第5条関係) 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払い取扱事業者廃止・休止・再開・登録辞退届出書 年 月 日 …

別記第 1号様式（第 4条関係） 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者登録申請書 年 月 日 （宛…

第3号様式(第5条関係) 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払い取扱事業者変更届出書 年 月 日 （宛先）新発田市…

（宛先）新発田市長 所在地 名称 代表者 新発田市介護サービス利用者負担額助成受領委任払い取扱事業所等届出書 　　　年　　　月　　　日 　（…

別記第1号様式(第4条関係) 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払い取扱事業者登録申請書 年 月 日 （宛先…

第3号様式(第 5 条関係) 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者変更届出書 年 月 日 （宛先）…

（宛先）新発田市長 所在地 名称 代表者 1 2 3 4 5 6 7 8 事業所の所在地 その他 事業所番号 変更があった事項 …

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払いに係る代理受領届出書 年 月 日 …

第7号様式(第13条関係) 新発田市介護サービス利用者負担額助成受領委任払い支給申請書 年 月 日 （宛先）新発田市…

新発田市　訪問型サービス（独自）サービスコード表　Ａ２　 （介護予防訪問介護相当サービス） （令和3年10月1日～） ※赤字は改正部分 1月につき Ａ2…

第4号様式(第5条関係) 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者廃止・休止・再開・登録辞退届 出書 年 月 …

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払い取り扱いに関する誓約書 年 月 日 …