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様式２ 　　令和　　　年　　　月　　　日 新発田市長　様 〒 申請者　住所 申請者名・続柄 ・ 電話番号 回分 （詳細については裏面に記載） …

申請日： 令和　　　年　　　月　　　　日 ※希望する予防接種□にチェックと回数に〇を記入ください。 １回目 ２回目 ３回目 ４回目 □小児肺炎球菌 □Ｂ…

新発田市 予防接種委託医療機関名簿 ○のついている医療機関に予約ください。 2023.4月現在 麻しん 風しん 日本脳 炎 １期・２ 期 １期・２…

申請日： 令和　〇年　〇月　〇日 ※希望する予防接種□にチェックと回数に〇を記入ください。 １回目 ２回目 ３回目 ４回目 □ロタワクチン 〇 〇 〇 …

申請日： 令和　　　年　　　月　　　　日 ※希望する予防接種□にチェックと回数に〇を記入ください。 １回目 ２回目 ３回目 ４回目 □ロタワクチン □Ｂ…

【新発田市 ヒトパピローマウイルス（ＨＰＶ）ワクチンの予防接種委託医療機関名簿】 …

新発田市 予防接種委託医療機関名簿 ○のついている医療機関に予約ください。 2022.8月現在 麻しん 風しん 日本脳 炎 １期・ ２期 １期・ …

委任状 2021年 8月 1日 新発田市長宛 委任者 住 所： 新潟県新発田市〇〇町 3丁目 3番 3号 …

委任状 年 月 日 新発田市長宛 委任者 住 所： …

To : Mayor of Shibata City 生年月日 Date of birth 住所 Adress 住所 Adress 生年月日 …

To : Mayor of Shibata City 新型コロナウイルス感染症　予防接種証明書　交付申請書 Application Form for Va…

骨髄移植手術等により、接種済みの定期予防接種の予防効果が期待できないと医師 に判断された方に対して、経済的負担の軽減及び感染症予防のため、再接種費用を 助成…

別記第１号様式（第６条関係） 新発田市特別の理由による任意予防接種費用助成対象認定申請書 年 月 日 （宛先）新発田市長 申請者（保護者…

第２号様式（第６条関係） 年 月 日 （宛先）新発田市長 新発田市特別の理由による任意予防接種費用助成に関する理由書 …