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別記第１号様式（第７条関係） 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 （社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度） 受給者との関係 市町…

第２１号様式（第１６条関係） 介護保険負担限度額認定申請書 年 月 日 （申請先） 新発田市長 様 次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費…

様式第３号（第３条関係） 介護保険　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請書 （宛先）新発田市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

様式第３号の２（第３条関係） 介護保険　要介護認定・要支援認定区分変更申請書 （宛先）新発田市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

平成１２年４月にスタートした介護保険制度は、令和６年度から令和８年度までの第 ９期介護保険事業計画期間に入ります。新発田市では、この期間の介護保険サービス利 …

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の受領に関する委任状（同意書） 年 月 日…

認定要件と負担限度額は、裏面をご覧ください。 負担限度額認定申請の手続きについて 負担限度額認定（更新）申請のお手続きは、以下のものをご用意の上、お手続きく…

令和6年7月1日現在 名称 電話番号 担当地区 新発田中央 地域包括支援センター 0254－26－2400 外ヶ輪小学校区 猿橋小学校区 新発田東…

要介護(要支援)認定に係る情報提供請求書 年 月 日 （宛先）新発田市長 介護（予防）サービス計画作成のため、次のとおり要介護(…

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費の受領に関する委任状（同意書） 年 月 日 …

第2号様式（第７条関係） 新発田市長　　様 住所 申告者（被保険者） 氏名 私の世帯の収入・資産状況等は、次のとおり相違ありません。 1 働いて得た…

相続人申立書（介護保険） 年 月 日 新発田市長 宛 １．被相続人 私は、相続人…

第36号様式(第22条関係) 償還払い用 介護保険 居宅介護(介護予防)住宅改修 完了報告書 年 月 日 新発田…

第7号様式(第7条、第8条関係) 受領委任払い用 介護保険 居宅介護(介護予防)住宅改修 完了報告書 年 月 日 新発…

第 5 号様式(第 7 条関係) 1 5 2 0 6 6 〒 - 電話番号 円 円 円 円 （宛先）新発田市長 　　　　　年　　　月　　　日 …

第34号様式(第22条関係) 1 5 2 0 6 6 年 月 日 〒 電話番号 住所 住宅所有者 氏名 ㊞ （本人との関係 ） 年 月 日 年…

介護保険 被保険者証等再交付申請書 （宛先）新発田市長 次のとおり申請…

介護保険要介護認定･要支援認定申請取下書 年 月 日 （宛先）新…

第６号様式（第１３条関係） 新発田市介護サービス利用者負担額助成の受領に関する委任状 …

第2号様式(第5条関係) (表) 収入・資産等申告書 （宛先）新発田市長 年 月 日 住所 …