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添付書類 番号 添付書類 様式等 1 指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト 付表第三号 （二） ○ ○ 2 申請者の登記事項証明書又は…

・登記事項証明書 ・誓約書 （代表者の姓、住所または職名の変更のみの場合は、 誓約書は不要） 事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所（管理者の 交代を…

通所型サービス C事業（運動・栄養・口腔プログラム）利用にあたっての書類の流れ 運動器の機能向上プログラム 栄養改善プログラム 口腔機能の向上プ…

サ ー ビ ス Ｃ 事 業 振 り 返 り シ ー ト 訪 問 型 サ ー ビ スC 評 価 報 告 書 …

【訪問型サービスＣ実施事業所】 1 本町 2 真野原外 3 中央町 4 荒町 5 諏訪町 6 豊町 7 富塚町 8 緑町 本庁地区　（他の地域…

令和５年度通所型サービスC事業受託事業所一覧　 本庁地区 ※１ 本庁地区 ※２ 菅谷地区 加治地区 川東地区 五十公野 地区 佐々木 地区 …

新規指定申請の手引き （地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援） 地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援を提供するには、サービス…

事 務 連 絡 令和５年５月１日 新発田地域包括支援センター 管理者 様 介護予防通所介護相当サービス 管理者 様 介護予防訪問介護相当サービス 管理者…

通所型サービス C事業（複合型プログラム）利用にあたっての書類の流れ プラン作成者 包括支援センター または 居宅介護支…

フローチャート 判定期間におけるケアプランを位置づけた サービスのうち、○○サービスが特定の法人に 偏ってしまいました。 決して囲い込みではなく、利用者…

別添１ 居宅介護支援費の算定に係る特定事業所集中減算の取扱い（令和５年度） １ 特定事業所集中減算の概要 正当な理由なく、当該指定居宅介護支援…

高福第１９６６号 令和５年 ９月 １日 介護予防通所介護相当サービス事業所 管理者 様 新発田市高齢福祉課長 介護予防・日常生活支援総合事業の介護予防通…

訪問型サービス A（緩和した基準によるサービス）における一定の研修について （平成 29年 1月 18日高福第 4096号） （一部改正：令和 2年 1…

相続人申立書（介護保険） 年 月 日 新発田市長 宛 １．被相続人 私は、相続人…

別記 第1号様式(第9条関係) 成年後見制度利用支援事業助成申請書 年 月 日 （宛先）新発田市長 住所 …

第2号様式（第７条関係） 新発田市長　　様 住所 申告者（被保険者） 氏名 私の世帯の収入・資産状況等は、次のとおり相違ありません。 1 働いて得た…

※６別紙４ 対象加算名一覧 ○の付いた加算が対象です。 正当な理由⑥（ウ）の判定にかかる利用に限る 加算名 訪問介護 通所介護 地域密着 型通所介 …

特定事業所集中減算届出書（別紙１）記載要領 １ 「担当者氏名」「電話番号」 届出書の内容を確認する際の担当者氏名と電話番号を記載する。 …

市高齢福祉課 地域包括支援センター 本人 サービスC事業所 事 前 申請書類の 受理・審査 ↓ 決定の可否 ↓ 利用者 決定通知発行 ① …

委 任 状 委任を受けた人 住 所 ： 氏 名 ： …

□ 事業対象者 □ 要支援　（　１　・　２　）　　 □ 介護保険申請中 義歯　（　□ 無　　□ 有　　） □ 申請書 □ 誓約書 □ 基本チェックリスト…

誓 約 書 私は、新発田市介護予防・日常生活支援総合事業に係るサービス（サービスＣ事業）を利用するに当た り、下記の事項について、万一事故が生じ…

別記第１号様式（第６条関係） 年 月 日 （宛先）新発田市長 申請者氏名 利用者との続柄（ ） …

訪問型 サービスC サービスA サービスC 　　　　　　年　　　月～ 　　　　　　年　　　月～ 　　　　　　年　　　月～ 　　　　　　年　　　月～ …

訪問型 サービスC サービスA サービスC 　　　　　　年　　　月～ 　　　　　　年　　　月～ 　　　　　　年　　　月～ 　　　　　　年　　　月～ …

【住所】 【氏名】 【介護保険被保険者番号】 【生年月日】 1 バスや電車で一人で外出していますか 0.はい 1.いいえ 0.はい 1.いいえ 2 日用品…

新発田市　訪問型サービス（独自）サービスコード表　Ａ２　 （介護予防訪問介護相当サービス） （令和4年10月1日～） ※赤字は改正部分 Ａ2 6271 訪…

介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.1133 令和５年３月１日 厚生労働省老健局老人保健課 貴関係諸団体…

1 高福第４４１８号－２ 令和５年３月１６日 地域密着型サービス事業所 管理者 様 新発田市介護予防・日常生活支援総合事業指定事…

要介護(要支援)認定に係る情報提供請求書 年 月 日 （宛先）新発田市長 介護（予防）サービス計画作成のため、次のとおり要介護(…

※市から業者の派遣や斡旋などを行うものではありません。 ● 対象世帯 ※以下の項目を全て満たす世帯 ・市民税非課税世帯 ・自力で除雪が困難な世…

認定要件と負担限度額は、裏面をご覧ください。 負担限度額認定申請のお手続きについて 負担限度額認定更新申請のお手続きは、下記のものをご用意の…

第２１号様式の２（第１６条関係） 同 意 書 （宛先）新発田市長 介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険…

高額医療・高額介護合算制度について 「高額医療・高額介護合算制度」とは、計算期間（８月１日～翌年７月３１日）の医療費と介 護サービス利用費の合…

平成１２年４月にスタートした介護保険制度は、令和３年度から令和５年度までの第 ８期介護保険事業計画期間に入ります。新発田市では、この期間の介護保険サービス利 …

高額介護サービス費の支給 介護保険サービス（介護保険給付・総合事業サービス）を利用した場合、利用した金額の１ 割～３割を利用者が負担しますが、この…

第36号様式(第22条関係) 償還払い用 介護保険 居宅介護(介護予防)住宅改修 完了報告書 年 月 日 新発田…

第7号様式(第7条、第8条関係) 受領委任払い用 介護保険 居宅介護(介護予防)住宅改修 完了報告書 年 月 日 新発…

第3号様式(第 5 条関係) 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者変更届出書 年 月 日 （宛先）…

第16号様式(第12条関係) 介護保険 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼(変更)届出書 区 分 新規・変更 被保険者氏名 被保険者番号 …

第１８号様式(第１２条関係) 介護保険 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼(変更)届出書 ＜（介護予防）小規模多機能型居宅介護＞ 区 分 新…

第32号様式(第21条関係) 1 5 2 0 6 6 〒 - 電話番号 円 円 円 （宛先）新発田市長 　　　　　年　　　月　　　日 電話番号…

第34号様式(第22条関係) 1 5 2 0 6 6 年 月 日 〒 電話番号 住所 住宅所有者 氏名 ㊞ （本人との関係 ） 年 月 日 年…

別記 第１号様式（第７条関係） 〒 電話番号 （宛先）新発田市長 年 月 日 住所 申請者 電話番号 氏名 本人又は家族等氏名（自署） 市記…

（宛先）新発田市長 所在地 名称 代表者 1 2 3 4 5 6 7 8 事業所の所在地 その他 事業所番号 変更があった事項 …

第５号様式(第９条関係) 新発田市介護サービス利用者負担額助成認定証再交付申請書 年 月 日 (宛先)新発田市長 …

1 5 2 0 6 6 （宛先）新発田市長 　　　　　年　　　月　　　日 電話番号 1 2 3 1 2 3 高額介護（予防）サービス費の受領…

第3号様式(第5条関係) 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払い取扱事業者変更届出書 年 月 日 （宛先）新発田市…

第7号様式(第13条関係) 新発田市介護サービス利用者負担額助成受領委任払い支給申請書 年 月 日 （宛先）新発田市…

別記第1号様式(第4条関係) 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払い取扱事業者登録申請書 年 月 日 （宛先…