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第3号様式 「重度かつ継続」に関する意見書（追加用） 患者氏名 性別 住所 年齢 主たる精神障害（ICD－10に準じ該当する番号にOをつけ又は記載するこ…

第６号様式 同 意 書 年 月 日 市 町 村 長 様 住 所 …

１３ ４ 医療 自立支援医療について ✿概要 これまでは障がい者に関する医療費の公費負担制度として、更生医療、育成医療、 精神障害者通院医療の３つの制…

フリガナ 明 治 大 正 昭 和 平 成 フリガナ 住　　　所 個人番号 事　項 受診者に関する事項 （氏名・住所・電話番号） 保護者に関…

【自立支援医療（育成医療）】 代理人委任通知書 新発田市長 様 平成 年 月 日 自立支援医療（育成医療）の申請…

同 意 書 平成 年 月 日 新発田市社会福祉事務所長 様 住 所 新発田市 氏 名 …

フリガナ 受診者氏名 フリガナ 受診者住所 受診者個人番号 フリガナ 保護者氏名 フリガナ 保護者住所 ※２ 保護者個人番号 受診者の被保…

性別 男・女 年齢 　才 平成 入 院 治 療 費 円 通 院 治 療 費 円 　計 　　　　　円 訪 問 看 護 等 円 　　　申請者氏名　 　 …

(17) 障害者住宅整備補助事業 ○身◇知 ✿内容 障がい者のいる世帯が、住宅をその障がい者の身体状況に適したものに改造を行う 際に要する経…

別記第 1 号様式(第 6 条関係) 平成 年 月 日 新発田市長 様 申請者 住所 新発田市 氏名 …