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５ くらし (１) 補装具費の支給 ○身 ✿内容 補装具とは、身体障がい児（者）等の失われた身体機能を補完または代替する用具 …

【補装具】 代理人委任通知書 新発田市長 様 平成 年 月 日 補装具の申請（届出）に伴い、私の個人番号の提供を…

様式第3号 補装具費（購入・修理）支給意見書 （車椅子・車椅子機能付き座位保持装置用） 氏　　名 住　　所 　　　　　　　（男・女） 明・大・昭・平　…

様式第2号 *車いすは別様式 住 所 氏 名 身体障害者 補装具費(購入･修理)支給意見書 (明治･大正･昭和･平成)一 年 月 ･日生 才 手帳…

補装具費(購入・修理)支給申請書 申請日 年 月 日 新発田市社会福祉事務所長 様 （申請者） 住 所 氏 名 …

口座登録用紙 事業者名 金融機関名 支店名 口座番号 フリガナ 名義人 電話番号 （注）交付申請書を提出する際に、あわせて提出してください。 …

委 任 状 新発田市長 様 私は、下記の者を代理人と定め、新発田市更生訓練費等支給要綱に基づく更 生訓練費の申請・受…

更 生 訓 練 費 支 給 申 請 書 ( 年 月分) 支給対象者 氏 名 訓練のための経費 通所のための経費 備 考…

更 生 訓 練 費 支 給 申 請 書 年 月 日 新発田市長 様 住所 氏名 …

更生訓練に係る費用の助成 ○身◇知 □精 ✿内容 就労に係る更生訓練等を受ける障がい者に訓練に係る経費の一部を助成するもの。 ✿支給対象者 …

別記第1号様式(第5条関係) 精神障害者入院医療費助成申請書 年 月 日 新発田市長 様 申請者(本人、家族等又は医療機関) …

(７) 精神障害者入院医療費の助成 □精 ✿内容 精神疾患治療のため医療機関の精神科病床に１か月以上入院している人に対して、入院治 療に要す…

第１号様式 フリガナ 受診者氏名 フリガナ 受診者住所 受診者個人番号 フリガナ 保護者氏名 フリガナ 保護者住所 ※２ 保護者個人番号 …

第25号様式 診 断 書 ( 精 神 通 院 医 療 ) 氏 名 年 月 日生( 歳) 住 所 〒 ① 病名 ICD…

第7号様式(第6条関係) 医療受給者証(精神通院医療)再交付申請書 受 診 者 氏 名 生年 月日 年 月 日…

(３) 自立支援医療（精神通院） □精◇知 ✿内容 精神障がいの早期治療を図るため指定医療機関に通院して治療を受ける場合に必要な医 療の給…

第6号様式(第5条関係) 支給認定申請内容変更届出書(精神通院医療) 記 受 診 者 フリガナ 生年月日 氏 名 年 …

第3号様式 「重度かつ継続」に関する意見書（追加用） 患者氏名 性別 住所 年齢 主たる精神障害（ICD－10に準じ該当する番号にOをつけ又は記載するこ…

第６号様式 同 意 書 年 月 日 市 町 村 長 様 住 所 …

１３ ４ 医療 自立支援医療について ✿概要 これまでは障がい者に関する医療費の公費負担制度として、更生医療、育成医療、 精神障害者通院医療の３つの制…