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記入例 別記第1号様式(第6条関係) 新発田市高齢者世帯等屋根雪除雪助成金交付申請書 令和〇年 １ 月 ３０ 日 (宛先…

内 訳 書 住所： 氏名： 様 １．作業日 令和 年 月 日 …

内 訳 書 住所： 新発田市〇〇１-２-３ 氏名： 新発田 あやめ 様 １．作業日 令和 〇年 〇月 〇日 …

年 月 日 新発田市長 様 申請者 住所 氏名 ㊞ 委 …

高齢者虐待に関する相談先 事 業 所 名 所 在 地 電 話 番 号 担 当 地 域 新発田中央 地域包括支援センター 新発田市中央町３－…

同 意 書 緊急通報装置の設置にあたり、利用者の状況に応じ速やかに 装置の撤去・一時停止・再開に伴う工事の立ち合いをすること に同意します。 …

緊急通報装置の設置について （新発田市高齢者福祉サービス） 緊急事態に対応することができるように、ダイヤルを回すことなく自動的に通報ができる …

第 3号様式(第 3条関係) 緊 急 通 報 装 置 設 置 念 書 年 月 日 （宛先）新発田市長 住所 …

第 3号様式(第 3条関係) 緊 急 通 報 装 置 設 置 念 書 年 月 日 （宛先）新発田市長 住所 …

令和 年 月 日 （宛先）新発田市長 届出人 住 所 氏 名 （利用者との関係 ） 緊急通報装…

緊急通報装置利用希望者承諾書 令和 年 月 日 利用希望者 住所 新発田市 …

・通知書送付先 □申請者 □利用者 □その他 ・日程調整連絡先 □申請者 □利用者 □その他 別記第1号様式(第3条関係) …

・通知書送付先 □申請者 □利用者 □その他 ・日程調整連絡先 □申請者 □利用者 □その他 別記第1号様式(第3条関係) …

第４号様式(第８条関係) 寝たきり高齢者等紙おむつ購入助成変更(終了)届 年 月 日 （宛先）新発田市長 住所 氏名 受給対象者との続柄 電話番号…

別記第１号様式(第４条関係) 年 月 日 （宛先）新発田市長 申請者 住所 新発田市 氏名 …

▼ 対象者 ・市内に住所を有し、在宅で介護を受けており、市県民税非課税世帯に属し、常時紙おむつ等（テープ 式紙おむつ、リハビリパンツ、軽失禁用尿取りパッド…

認定要件と負担限度額は、裏面をご覧ください。 負担限度額認定申請のお手続きについて 負担限度額認定更新申請のお手続きは、下記のものをご用意の…

障害者控除対象者認定書交付申請書 年 月 日 新発田市社会福祉事務所長 様 （申請者） 住 所 …

別記 第１号様式（第７条関係） 〒 電話番号 （宛先）新発田市長 年 月 日 住所 申請者 電話番号 氏名 本人又は家族等氏名（自署） 市記…

後期高齢者医療 国 民 健 康 保 険 送付先申請書 介 護 保 険 （あて先） 新潟県後期高齢者医療広域連合長 新発…

第５号様式(第９条関係) 新発田市介護サービス利用者負担額助成認定証再交付申請書 年 月 日 (宛先)新発田市長 …

第2号様式（第７条関係） 新発田市長　　様 住所 申告者（被保険者） 氏名 私の世帯の収入・資産状況等は、次のとおり相違ありません。 1 働いて得た…

1 5 2 0 6 6 （宛先）新発田市長 　　　　　年　　　月　　　日 電話番号 1 2 3 1 2 3 高額介護（予防）サービス費の受領…

第２１号様式（第１６条関係） 介護保険負担限度額認定申請書 年 月 日 （宛先）新発田市長 次のとおり関係書類を添えて、食費・居…

相続人申立書（介護保険） 年 月 日 新発田市長 宛 １．被相続人 私は、相続人…

第２１号様式（第１６条関係） 介護保険負担限度額認定申請書 年 月 日 （宛先）新発田市長 次のとおり関係書類を添えて、食費・居…

第２１号様式の２（第１６条関係） 同 意 書 （宛先）新発田市長 介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険…

別記 第1号様式(第5条関係) 新発田市介護サービス利用者負担額助成認定申請書 (新発田市による利用者負担額の助成) フ リ ガ ナ 保…

第2号様式(第5条関係) (表) 収入・資産等申告書 （宛先）新発田市長 年 月 日 住所 …

第６号様式（第１３条関係） 新発田市介護サービス利用者負担額助成の受領に関する委任状 …

介護保険要介護認定･要支援認定申請取下書 年 月 日 （宛先）新…

介護保険 被保険者証等再交付申請書 （宛先）新発田市長 次のとおり申請…

介護保険要介護認定・要支援認定申請書 （宛先）新発田市長 次のとおり申請します。 申 請 者 ※申請者が被保険者本人の場合…

第１８号様式(第１２条関係) 介護保険 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼(変更)届出書 ＜（介護予防）小規模多機能型居宅介護＞ 区 分 新…

第16号様式(第12条関係) 介護保険 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼(変更)届出書 区 分 新規・変更 被保険者氏名 被保険者番号 …

第7号様式(第7条、第8条関係) 受領委任払い用 介護保険 居宅介護(介護予防)住宅改修 完了報告書 年 月 日 新発…

第36号様式(第22条関係) 償還払い用 介護保険 居宅介護(介護予防)住宅改修 完了報告書 年 月 日 新発田…

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費の受領に関する委任状（同意書） 年 月 日 …

要介護(要支援)認定に係る情報提供請求書 年 月 日 （宛先）新発田市長 介護（予防）サービス計画作成のため、次のとおり要介護(…

第34号様式(第22条関係) 1 5 2 0 6 6 年 月 日 〒 電話番号 住所 住宅所有者 氏名 ㊞ （本人との関係 ） 年 月 日 年…

第5号様式(第7条関係) 1 5 2 0 6 6 年 月 日 〒 電話番号 住所 住宅所有者 氏名 ㊞ （本人との関係 ） 円 （宛先）新発田…

委 任 状 委任を受けた人 住 所 ： 氏 名 ： …

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の受領に関する委任状（同意書） 年 月 日…

第32号様式(第21条関係) 1 5 2 0 6 6 〒 - 電話番号 円 円 円 （宛先）新発田市長 　　　　　年　　　月　　　日 電話番号…

第 5 号様式(第 7 条関係) 1 5 2 0 6 6 〒 - 電話番号 円 円 円 円 （宛先）新発田市長 　　　　　年　　　月　　　日 …

令和6年4月1日現在 名称 電話番号 担当地区 新発田中央 地域包括支援センター 0254－26－2400 外ヶ輪小学校区 猿橋小学校区 新発田東…

平成１２年４月にスタートした介護保険制度は、令和３年度から令和５年度までの第 ８期介護保険事業計画期間に入ります。新発田市では、この期間の介護保険サービス利 …

新発田市　訪問型サービス（独自）サービスコード表　Ａ２　 （指定相当訪問型サービス） （令和6年4月1日～） ※赤字は改正部分 Ａ2 2111 訪問型独自…

新発田市　訪問型サービス（独自）サービスコード表　Ａ２　 （介護予防訪問介護相当サービス） （令和4年10月1日～） ※赤字は改正部分 Ａ2 6271 訪…

新発田市　訪問型サービス（独自）サービスコード表　Ａ２　 （介護予防訪問介護相当サービス） （令和4年4月1日～） ※赤字は改正部分 サービスコード サ…

新発田市　訪問型サービス（独自）サービスコード表　Ａ２　 （介護予防訪問介護相当サービス） （令和3年10月1日～） ※赤字は改正部分 1月につき Ａ2…

新発田市　訪問型サービス（独自）サービスコード表　Ａ２　 （介護予防訪問介護相当サービス） （令和3年4月1日～） ※赤字は改正部分 Ａ2 8310 訪問…

新発田市　訪問型サービス（独自）サービスコード表　Ａ２　 （介護予防訪問介護相当サービス） （令和元年10月1日～） サービスコード サービス内容略称 …

社会福祉法人等における利用者負担軽減申出書 年 月 日 （宛先）新発田市長 所在地 申出法人 …

償還払い 受領委任払い 利用者がケアマネージャー等に相談 申請に必要な書類 ①介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給…

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払い取り扱いに関する誓約書 年 月 日 …

＜基本情報＞ 男 年 月 日 女 ＜総合的情報＞ ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ・ ・ …

新発田市 殿 保険者番号 152066 保 険 者 名 新発田市 TEL （0254）22-3030 事業所番号 下記の介護給付費について、過誤を申し立…

別記第1号様式(第4条関係) 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払い取扱事業者登録申請書 年 月 日 （宛先…

第7号様式(第13条関係) 新発田市介護サービス利用者負担額助成受領委任払い支給申請書 年 月 日 （宛先）新発田市…

住宅改修費受領委任払い　登録事業者一覧 （令和6年5月17日現在） 新発田市 登録番号 施工事業所名 所在地 電話番号 1 建築　相馬 新発田市小出９６…

第3号様式(第5条関係) 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払い取扱事業者変更届出書 年 月 日 （宛先）新発田市…

第4号様式(第5条関係) 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払い取扱事業者廃止・休止・再開・登録辞退届出書 年 月 日 …

別記第 1号様式（第 4条関係） 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者登録申請書 年 月 日 （宛…

第4号様式(第5条関係) 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者廃止・休止・再開・登録辞退届 出書 年 月 …

第3号様式(第 5 条関係) 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者変更届出書 年 月 日 （宛先）…

（宛先）新発田市長 所在地 名称 代表者 新発田市介護サービス利用者負担額助成受領委任払い取扱事業所等届出書 　　　年　　　月　　　日 　（…

（宛先）新発田市長 所在地 名称 代表者 1 2 3 4 5 6 7 8 事業所の所在地 その他 事業所番号 変更があった事項 …

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払いに係る代理受領届出書 年 月 日 …

別紙 事業所名： サービスの種類： (単位：円） 　 被保険者氏名 被保険者番号 認定番号 利用者 負担段階 サービス 提供月 助成額 （A…

高福第１９６６号 令和５年 ９月 １日 介護予防通所介護相当サービス事業所 管理者 様 新発田市高齢福祉課長 介護予防・日常生活支援総合事業の介護予防通…

６ 介護保険以外の高齢者福祉サービス ※ 介護保険サービス・低所得者の介護サービス利用料の軽減等については、別冊をご覧ください。 ■家庭での生活を支援する…

新発田市高齢福祉課・豊浦支所・紫雲寺支所・加治川支所 新発田市役所 電話番号 ０２５４－２２－３０３０ 令和 6年5月作成 …

１ 介護保険、高齢者福祉の相談窓口 ※ 各地域包括支援センターは、担当地域が決まっていますので、お住まいの地域を担当するセンタ ーをよくお確かめのうえ、ご…

新発田市高齢福祉課・豊浦支所・紫雲寺支所・加治川支所 新発田市役所 電話番号 ０２５４－２２－３０３０ 令和 6年4月作成 …

緊 急 時 の 連 絡 先 名 称 電 話 番 号 備 考 【警察】新発田警察署 110(23-0110) 【消防】新発田消防本部 119(22-1119…

４０ 介護保険以外の地域等のサービス 料金等が変わっている場合があります。詳しくは各事業所等へお問い合わせください。 【令和6年４月現在】 事業所等の名称…

※現在サービスを休止している場合があります。詳しくは各事業所へお問い合わせください。 介護サービス計画を作成する居宅介護支援事業所－－－－－－－－－－－－－－…

２１ ２ 介護予防事業 ① ときめき週１クラブの支援（立ち上げ支援） ② ときめき週１クラブの支援（継続支援） 内 容 「しばた・ときめき体操」のＤＶ…

１ 介護保険、高齢者福祉の相談窓口 ※ 各地域包括支援センターは、担当地域が決まっていますので、お住まいの地域を担当するセンタ ーをよくお確かめのうえ、ご…

ときめき週1クラブ市民配布用　会場一覧　R5.4.1用 1ページ 実施地域 開催曜日 時間帯 開始月 実施地域 開催曜日 時間帯 開始月 東新町３丁目 毎週…

チェックリストの結果が気になる人は地域包括支援センターへご相談ください。 新発田中央地域包括支援センター０２５４－２６－２４００ （外ケ輪小学校区・猿橋…

令和３年度新発田市障がい者優先調達推進方針 令和４年６月２０日制定 １ 目的 この方針は、国等による障害者就労施設等からの物品等の調達の…

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【運営主体】社会福祉法人のぞみの家福祉会 【住所】〒９５７―００５２ 新潟県新発田市大手町１－１３－２ 【電話】０２５４－２４－２０７３ 【ＦＡＸ】…

余　白 余　白 くるみ 色紙 国産クルミ 70g　300円 余　白 手描きのポストカード 100円 ポストカード 手描きの色紙 額とセット…

地域活動支援センター新発田作品一覧 …

が豊かな作品です。 ひとつひとつ手織りした、さをりをバック型 にした型にはまらない、自由な「織り」 なので、たまに糸がとび出ていた、表情 さをりバック …

余　白 手芸品 当施設利用者で手芸の好きな方が楽し みながら一つ一つ丁寧に手作りしていま す。そのため限られたものしか扱えてい ません。 ご希望の品…

スペーサーブロック 余　白 新潟県鉄筋組合承認商品 商品紹介（右から） ８cm×９cm×１０cm　　価格１個２６円（税抜） ６cm×７cm×８cm　　…

ＮＰＯ法人 作業所あゆみ 〒９５７－００６１ 新発田市住吉町１－７－１７ 猿橋コミ…

- 1 - 相談支援関係Ｑ＆Ａ １ 指定基準関係 【設備基準】 （答） ○ 指定相談支援事業所及び併設…

１　指定基準関係 細目 質問 回答 1 共通 　指定相談支援事業所の相談室と、併設される障害福祉サービス事業所や障 害児通所支援事業所の相談室を兼用する…