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新発田市高齢者日常生活用具購入費助成事業 設置工事完了写真 写真 申請者 住所 設置日 設置用具 平成 年 月 日 電…

③助成基準額を 　　超えた額 円 （振込先）　※受任者（納入業者）以外の口座は指定できません。 銀行名　　　　　　 　…

助成基準額を 　 超えた額 助成金額 　　　　　　　　　 円 第４号様式（第７条関係） 新発田市…

年齢 電話番号 　　　　　歳 　　　　　― 対象者との続柄 ※市が記入する欄 2　火災警報器 3　自動消火器 購 入 し た い 用 具 の 種 目…

別記 第1号様式(第4条関係) 新発田市高齢者日常生活用具購入費助成申請書 年 月 日 新発田市長 様 申請者(生計中心…

（お願い） 高齢者日常生活用具購入費助成金を申請する方へ 下記のものを提出してください。 《申請時》 １ 申請書 高齢福祉課又は各支所の窓口…

高齢者日常生活用具購入費助成事業について ■助成内容■ ひとり暮らしなどの高齢者世帯に日常生活用具の購入費用を助成します。 ■対象者■ …

○新発田市成年後見制度利用支援事業実施要綱 平成18年3月31日 告示第73号 新発田市成年後見制度利用支援事業実施要綱を次のように定め、平成18年…

成年後見制度全般に関する相談先 事業所名 所在地 電話番号 担当地域等 新発田市 ① ふれあい福祉センター（精神 障がい者・知的障がい者） …

◆後見人等に対する報酬助成申請をされる方へ 成年後見制度を利用している新発田市にお住まいの方で、一定の要件に該当し、財産状況等から成年 後見人、保佐…

別記 第1号様式(第9条関係) 成年後見制度利用支援事業助成申請書 年 月 日 （宛先）新発田市長 住所 …

第 2 号様式（第 9条関係） 収入・資産等申告書 （宛先）新発田市長 年 月 日 申請者 住所 …

※市から業者の派遣や斡旋などを行うものではありません。 ● 対象世帯 ※以下の項目を全て満たす世帯 ・市民税非課税世帯 ・自力で除雪が困難な世…

別記第1号様式(第6条関係) 新発田市高齢者世帯等屋根雪除雪助成金交付申請書 年 月 日 (宛先)新発田市長 …

記入例 別記第1号様式(第6条関係) 新発田市高齢者世帯等屋根雪除雪助成金交付申請書 令和〇年 １ 月 ３０ 日 (宛先…

内 訳 書 住所： 氏名： 様 １．作業日 令和 年 月 日 …

内 訳 書 住所： 新発田市〇〇１-２-３ 氏名： 新発田 あやめ 様 １．作業日 令和 〇年 〇月 〇日 …

年 月 日 新発田市長 様 申請者 住所 氏名 ㊞ 委 …

高齢者虐待に関する相談先 事 業 所 名 所 在 地 電 話 番 号 担 当 地 域 新発田中央 地域包括支援センター 新発田市中央町３－…

緊急通報装置利用希望者承諾書 年 月 日 利用希望者 住所 新発田市 氏名…

別記第1号様式（第3条関係） 緊急通報装置設置申請書 年　　月 日 新発田市長 様 利用者名又は家族の氏名で 申請してください。 　　申請者　住　所…

同 意 書 緊急通報装置の設置にあたり、利用者の状況に応じ速やかに 装置の撤去・一時停止・再開に伴う工事の立ち合いをすること に同意します。 …

令和 年 月 日 新発田市長 様 届出人 住 所 氏 名 （利用者との関係 ） 緊急通報装置…

第 3号様式(第 3条関係) 緊 急 通 報 装 置 設 置 念 書 年 月 日 新発田市長 様 住所 …

第 3号様式(第 3条関係) 緊 急 通 報 装 置 設 置 念 書 年 月 日 新発田市長 様 住所 …

緊急通報装置の設置について （新発田市高齢者福祉サービス） 緊急事態に対応することができるように、ダイヤルを回すことなく自動的に通報ができる …

別記第1号様式(第3条関係) 緊 急 通 報 装 置 設 置 申 請 書 年 月 日 新発田市長 様 申請者 …

第４号様式(第８条関係) 寝たきり高齢者等紙おむつ購入助成変更(終了)届 年 月 日 （宛先）新発田市長 住所 氏名 受給対象者との続柄 電話番号…

別記第１号様式(第４条関係) 年 月 日 （宛先）新発田市長 申請者 住所 新発田市 氏名 …

▼ 対象者 ・市内に住所を有し、在宅で介護を受けており、市県民税非課税世帯に属し、常時紙おむつ等（テープ 式紙おむつ、リハビリパンツ、軽失禁用尿取りパッド…

認定要件と負担限度額は、裏面をご覧ください。 負担限度額認定申請のお手続きについて 負担限度額認定更新申請のお手続きは、下記のものをご用意の…

障害者控除対象者認定書交付申請書 年 月 日 新発田市社会福祉事務所長 様 （申請者） 住 所 …

別記 第１号様式（第７条関係） 〒 電話番号 （宛先）新発田市長 年 月 日 住所 申請者 電話番号 氏名 本人又は家族等氏名（自署） 市記…

後期高齢者医療 国 民 健 康 保 険 送付先申請書 介 護 保 険 （あて先） 新潟県後期高齢者医療広域連合長 新発…

第５号様式(第９条関係) 新発田市介護サービス利用者負担額助成認定証再交付申請書 年 月 日 (宛先)新発田市長 …

第2号様式（第７条関係） 新発田市長　　様 住所 申告者（被保険者） 氏名 私の世帯の収入・資産状況等は、次のとおり相違ありません。 1 働いて得た…

1 5 2 0 6 6 （宛先）新発田市長 　　　　　年　　　月　　　日 電話番号 1 2 3 1 2 3 高額介護（予防）サービス費の受領…

第２１号様式（第１６条関係） 介護保険負担限度額認定申請書 年 月 日 （宛先）新発田市長 次のとおり関係書類を添えて、食費・居…

相続人申立書（介護保険） 年 月 日 新発田市長 宛 １．被相続人 私は、相続人…

第２１号様式（第１６条関係） 介護保険負担限度額認定申請書 年 月 日 （宛先）新発田市長 次のとおり関係書類を添えて、食費・居…

第２１号様式の２（第１６条関係） 同 意 書 （宛先）新発田市長 介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険…

別記 第1号様式(第5条関係) 新発田市介護サービス利用者負担額助成認定申請書 (新発田市による利用者負担額の助成) フ リ ガ ナ 保…

第2号様式(第5条関係) (表) 収入・資産等申告書 （宛先）新発田市長 年 月 日 住所 …

第６号様式（第１３条関係） 新発田市介護サービス利用者負担額助成の受領に関する委任状 …

介護保険要介護認定･要支援認定申請取下書 年 月 日 （宛先）新…

介護保険 被保険者証等再交付申請書 （宛先）新発田市長 次のとおり申請…

介護保険要介護認定・要支援認定申請書 （宛先）新発田市長 次のとおり申請します。 申 請 者 ※申請者が被保険者本人の場合…

第１８号様式(第１２条関係) 介護保険 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼(変更)届出書 ＜（介護予防）小規模多機能型居宅介護＞ 区 分 新…

第16号様式(第12条関係) 介護保険 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼(変更)届出書 区 分 新規・変更 被保険者氏名 被保険者番号 …

第7号様式(第7条、第8条関係) 受領委任払い用 介護保険 居宅介護(介護予防)住宅改修 完了報告書 年 月 日 新発…

第36号様式(第22条関係) 償還払い用 介護保険 居宅介護(介護予防)住宅改修 完了報告書 年 月 日 新発田…

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費の受領に関する委任状（同意書） 年 月 日 …

要介護(要支援)認定に係る情報提供請求書 年 月 日 （宛先）新発田市長 介護（予防）サービス計画作成のため、次のとおり要介護(…

第34号様式(第22条関係) 1 5 2 0 6 6 年 月 日 〒 電話番号 住所 住宅所有者 氏名 ㊞ （本人との関係 ） 年 月 日 年…

第5号様式(第7条関係) 1 5 2 0 6 6 年 月 日 〒 電話番号 住所 住宅所有者 氏名 ㊞ （本人との関係 ） 円 （宛先）新発田…

委 任 状 委任を受けた人 住 所 ： 氏 名 ： …

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の受領に関する委任状（同意書） 年 月 日…

第32号様式(第21条関係) 1 5 2 0 6 6 〒 - 電話番号 円 円 円 （宛先）新発田市長 　　　　　年　　　月　　　日 電話番号…

第 5 号様式(第 7 条関係) 1 5 2 0 6 6 〒 - 電話番号 円 円 円 円 （宛先）新発田市長 　　　　　年　　　月　　　日 …

令和４年４月1日現在 名称 電話番号 担当地区 新発田中央 地域包括支援センター 0254－26－2400 外ヶ輪小学校区 猿橋小学校区 新発田東…

平成１２年４月にスタートした介護保険制度は、令和３年度から令和５年度までの第 ８期介護保険事業計画期間に入ります。新発田市では、この期間の介護保険サービス利 …

新発田市　訪問型サービス（独自）サービスコード表　Ａ２　 （指定相当訪問型サービス） （令和6年4月1日～） ※赤字は改正部分 Ａ2 2111 訪問型独自…

新発田市　訪問型サービス（独自）サービスコード表　Ａ２　 （介護予防訪問介護相当サービス） （令和4年10月1日～） ※赤字は改正部分 Ａ2 6271 訪…

新発田市　訪問型サービス（独自）サービスコード表　Ａ２　 （介護予防訪問介護相当サービス） （令和4年4月1日～） ※赤字は改正部分 サービスコード サ…

新発田市　訪問型サービス（独自）サービスコード表　Ａ２　 （介護予防訪問介護相当サービス） （令和3年10月1日～） ※赤字は改正部分 1月につき Ａ2…

新発田市　訪問型サービス（独自）サービスコード表　Ａ２　 （介護予防訪問介護相当サービス） （令和3年4月1日～） ※赤字は改正部分 Ａ2 8310 訪問…

新発田市　訪問型サービス（独自）サービスコード表　Ａ２　 （介護予防訪問介護相当サービス） （令和元年10月1日～） サービスコード サービス内容略称 …

社会福祉法人等における利用者負担軽減申出書 年 月 日 （宛先）新発田市長 所在地 申出法人 …

償還払い 受領委任払い 利用者がケアマネージャー等に相談 申請に必要な書類 ①介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給…

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払い取り扱いに関する誓約書 年 月 日 …

＜基本情報＞ 男 年 月 日 女 ＜総合的情報＞ ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ・ ・ …

新発田市 殿 保険者番号 152066 保 険 者 名 新発田市 TEL （0254）22-3030 事業所番号 下記の介護給付費について、過誤を申し立…

別記第1号様式(第4条関係) 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払い取扱事業者登録申請書 年 月 日 （宛先…

第7号様式(第13条関係) 新発田市介護サービス利用者負担額助成受領委任払い支給申請書 年 月 日 （宛先）新発田市…

住宅改修費受領委任払い　登録事業者一覧 新発田市 登録番号 施工事業所名 所在地 電話番号 1 建築　相馬 新発田市小出９６１ ０２５４－２９－２７８２ …

第3号様式(第5条関係) 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払い取扱事業者変更届出書 年 月 日 （宛先）新発田市…

第4号様式(第5条関係) 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払い取扱事業者廃止・休止・再開・登録辞退届出書 年 月 日 …

別記第 1号様式（第 4条関係） 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者登録申請書 年 月 日 （宛…

第4号様式(第5条関係) 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者廃止・休止・再開・登録辞退届 出書 年 月 …

第3号様式(第 5 条関係) 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者変更届出書 年 月 日 （宛先）…

（宛先）新発田市長 所在地 名称 代表者 新発田市介護サービス利用者負担額助成受領委任払い取扱事業所等届出書 　　　年　　　月　　　日 　（…

（宛先）新発田市長 所在地 名称 代表者 1 2 3 4 5 6 7 8 事業所の所在地 その他 事業所番号 変更があった事項 …

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払いに係る代理受領届出書 年 月 日 …

別紙 事業所名： サービスの種類： (単位：円） 　 被保険者氏名 被保険者番号 認定番号 利用者 負担段階 サービス 提供月 助成額 （A…

高福第１９６６号 令和５年 ９月 １日 介護予防通所介護相当サービス事業所 管理者 様 新発田市高齢福祉課長 介護予防・日常生活支援総合事業の介護予防通…

１ 介護保険、高齢者福祉の相談窓口 ※ 各地域包括支援センターは、担当地域が決まっていますので、お住まいの地域を担当するセンタ ーをよくお確かめのうえ、ご…

新発田市高齢福祉課・豊浦支所・紫雲寺支所・加治川支所 新発田市役所 電話番号 ０２５４－２２－３０３０ 令和 6年4月作成 …

緊 急 時 の 連 絡 先 名 称 電 話 番 号 備 考 【警察】新発田警察署 110(23-0110) 【消防】新発田消防本部 119(22-1119…

４０ 介護保険以外の地域等のサービス 料金等が変わっている場合があります。詳しくは各事業所等へお問い合わせください。 【令和6年４月現在】 事業所等の名称…

※現在サービスを休止している場合があります。詳しくは各事業所へお問い合わせください。 介護サービス計画を作成する居宅介護支援事業所－－－－－－－－－－－－－－…

２１ ２ 介護予防事業 ① ときめき週１クラブの支援（立ち上げ支援） ② ときめき週１クラブの支援（継続支援） 内 容 「しばた・ときめき体操」のＤＶ…

６ 介護保険以外の高齢者福祉サービス ※ 介護保険サービス・低所得者の介護サービス利用料の軽減等については、別冊をご覧ください。 ■家庭での生活を支援する…

１ 介護保険、高齢者福祉の相談窓口 ※ 各地域包括支援センターは、担当地域が決まっていますので、お住まいの地域を担当するセンタ ーをよくお確かめのうえ、ご…

ときめき週1クラブ市民配布用　会場一覧　R5.4.1用 1ページ 実施地域 開催曜日 時間帯 開始月 実施地域 開催曜日 時間帯 開始月 東新町３丁目 毎週…

チェックリストの結果が気になる人は地域包括支援センターへご相談ください。 新発田中央地域包括支援センター０２５４－２６－２４００ （外ケ輪小学校区・猿橋…