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第２号様式（第６条関係） 年 月 日 （宛先）新発田市長 新発田市特別の理由による任意予防接種費用助成に関する理由書 …

別記第１号様式（第６条関係） 新発田市特別の理由による任意予防接種費用助成対象認定申請書 年 月 日 （宛先）新発田市長 申請者（保護者…

骨髄移植手術等により、接種済みの定期予防接種の予防効果が期待できないと医師 に判断された方に対して、経済的負担の軽減及び感染症予防のため、再接種費用を 助成…

春から秋にかけてキャンプ、ハイキング、農作業など、山や草むらで活動する機会が多くなる季節です。 野山に生息するダニに咬まれることで 重症熱性血小板減少…

LIFEへの登録 割引 別紙5-2 職員の欠員による減 算の状況 「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（標準様式1又は別紙7※）又はこれに準じた勤務…

LIFEへの登録 割引 別紙51 高齢者虐待防止措置実施の有 無 同一建物減算（同一敷地内建物 等に居住する者への提供） 同一建物減算（同一敷地内建…

変更後の運営規程 事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所（管理者 の交代を含む。） 変更後の設備等一覧表（標準様式３） （管理者が兼務する職種がある場合…

・登記事項証明書 ・誓約書 （代表者の姓、住所または職名の変更のみの場合は、 誓約書は不要） 事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所（管理者の 交代を…

ノロウイルス 食中毒 36.0 人 12.3 人 ※出典：食中毒統計（平成 24～ 28年の平均。病因物質が判明している食中毒に限る） ノロウイルス …

熱中症が 増えています 予防のためのポイント 熱中症警戒アラートを活用しましょう アラート発表時には、 ●のどが渇く前に水分・塩分を補給しましょう …

熱中症警戒アラート発表時は 　　　　　　　　　　　　　　　 を! ●昼夜問わずエアコン等を 　使用して温度調節をしましょう。 ※環境省熱中症予防情報サ…

３～6 か月間で体重を減らす<特定保健指導>のながれ …

男性 85cm 以上 もしくは 女性 90cm 以上 BMI25 以上 で 脂質 血糖 皆…

No サービス種類 介護保険 事業所番号 1 通所型サービス（独自） 1570110856 2 通所型サービス（独自） 1570600633 3 通所…

～ 就労に向けて一緒に考え、サポートします1～ 　　社会福祉法人新発田市社会福祉協言義会⑳ 1 社合、就職活動への第一歩 讐 「社会との関わりに不安が…

児童扶養手当とは 父母の離婚などにより、父又は母と生計を同じくしてい…

ひとり親家庭等の方の医療費の一部を助成する制度です １ 対 象 母子・父子家庭の父母と児童または父母のいない児童を養育している方とその児童。 …

「生活に困っているが 頼れる人がいない」 ■ r ’ ■ N 」 　信 さぞ 病 気 で 仕 事 や ■　　■ 　■ 　■ …

１ ［新発田市内の協力施設・令和３年４月現在］ No. 施 設 名 施設所在地 駐車場スペース数 広幅 プラスワン １ ウオロク コモ…

様式第２号（第４条関係） 新潟県おもいやり駐車場制度利用証交付申請書（新規・更新・再交付） （いずれかを○で囲んでください。） 年 …

診 断 書 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日 （ 才） 傷病名 …

第1号の1様式 （単位：円） 予算(A) 決算(B) 差異(A)-(B) 備 考 保育事業収入 199,186,627 203,643,320 △ 4,…

Ⅰ 基本情報 〒 - － － － － Ⅱ 事業 社会福祉法人現況報告書 主たる事 務所の所 在地 社会福祉法人　龍志福祉会 sp5h3tp9@d…

（単位：円） 予算(A) 決算(B) 差異(A)-(B) 備考 介護保険事業収入 0 0 0 老人福祉事業収入 0 0 0 児童福祉事業収入 0 0 0…

Ⅰ 基本情報 〒 - － － － － Ⅱ 事業 社会福祉法人現況報告書 平成24年４月３日 メールアド レス 氏名 内田豊宗 公表/非公表 …

勘定科目 予算(A) 決算(B) 差異(A)-(B) 備考 事 収 介護保険事業収入 145,900,000 131,491,241 14,408,759 …

Ⅰ 基本情報 〒 - － － － － Ⅱ 事業 311932 FAX番号 3202540254電話番号959 2333 新発田市岡屋敷７６７番地４ 各分…

第1号の1様式 （単位：円） 予算(A) 決算(B) 差異(A)-(B) 備 考 保育事業収入 121,700,000 123,150,707 △ 1,…

Ⅰ 基本情報 〒 - － － － － Ⅱ 事業 ○ 957 0053 新発田市中央町1-1-10 2302543288220254電話番号 FAX番号 …

社会福祉法人名 ;流動資産 現金預金 ルンビニ保育園拠点区分 貸借対照表 平成28年 3月 31日現在 社会葦祉法人顕光福祉会 資 産 の 部 当…

Ⅰ 基本情報 〒 - － － － － Ⅱ 事業 ○ 957 0017 新発田市新富町３丁目２番３号 2202540877220254電話番号 FAX番号…

活動に賛同しs食品をご寄付い左Aける 個人、企業、団体を募集しています． （京庭で余っている食品を持ち寄る活動） 配違やフードドライプのお手伝い、 食品…

高額医療・高額介護合算制度について 「高額医療・高額介護合算制度」とは、計算期間（８月１日～翌年７月３１日）の医療費と介 護サービス利用費の合…

高額介護サービス費の支給 介護保険サービス（介護保険給付・総合事業サービス）を利用した場合、利用した金額の１ 割～３割を利用者が負担しますが、この…

法人名 事業所 所在地 サービス種類 いじみの福祉会 老人短期入所事業所　陽だまり苑 新発田市岡田１７４６番地の１ 短期入所生活介護 デイサービスセンター　…

介護サービス費の利用者負担額を軽減する制度があります １．本人を含め、世帯全員が市民税非課税であること 　　※　非課税収入（遺族年金など）、仕送りも収入に含…

法人名 事業所 所在地 サービス種類 いじみの福祉会 特別養護老人ホーム　陽だまり苑 新発田市岡田１７４６番地の１ 介護老人福祉施設 老人短期入所事業所　陽…

　 （直通　０２５４－２８－９２０１） ●収入資産申告書 高齢福祉課窓口にあるほか、市ホームページからも ダウンロードできます ◎次の要件をすべて満た…

認 定 要 件 ※1 世帯の中に市民税の申告をしていない方がいると、収入の状況がわからないため認定ができ ません。収入が全く無い方でも市民税の申告を行った…

助成の流れ ① 申請者は器具の取扱店に見積書の作成を依頼する。 ② 申請者は申請書に見積書を添えて市に提出する。 ③ 市は申請者に決定または却下の通…

新発田市高齢者日常生活用具購入費助成事業 設置工事完了写真 写真 申請者 住所 設置日 設置用具 平成 年 月 日 電…

③助成基準額を 　　超えた額 円 （振込先）　※受任者（納入業者）以外の口座は指定できません。 銀行名　　　　　　 　…

助成基準額を 　 超えた額 助成金額 　　　　　　　　　 円 第４号様式（第７条関係） 新発田市…

年齢 電話番号 　　　　　歳 　　　　　― 対象者との続柄 ※市が記入する欄 2　火災警報器 3　自動消火器 購 入 し た い 用 具 の 種 目…

別記 第1号様式(第4条関係) 新発田市高齢者日常生活用具購入費助成申請書 年 月 日 新発田市長 様 申請者(生計中心…

（お願い） 高齢者日常生活用具購入費助成金を申請する方へ 下記のものを提出してください。 《申請時》 １ 申請書 高齢福祉課又は各支所の窓口…

高齢者日常生活用具購入費助成事業について ■助成内容■ ひとり暮らしなどの高齢者世帯に日常生活用具の購入費用を助成します。 ■対象者■ …

○新発田市成年後見制度利用支援事業実施要綱 平成18年3月31日 告示第73号 新発田市成年後見制度利用支援事業実施要綱を次のように定め、平成18年…

成年後見制度全般に関する相談先 事業所名 所在地 電話番号 担当地域等 新発田市 ① ふれあい福祉センター（精神 障がい者・知的障がい者） …

◆後見人等に対する報酬助成申請をされる方へ 成年後見制度を利用している新発田市にお住まいの方で、一定の要件に該当し、財産状況等から成年 後見人、保佐…

別記 第1号様式(第9条関係) 成年後見制度利用支援事業助成申請書 年 月 日 （宛先）新発田市長 住所 …

第 2 号様式（第 9条関係） 収入・資産等申告書 （宛先）新発田市長 年 月 日 申請者 住所 …

※市から業者の派遣や斡旋などを行うものではありません。 ● 対象世帯 ※以下の項目を全て満たす世帯 ・市民税非課税世帯 ・自力で除雪が困難な世…

別記第1号様式(第6条関係) 新発田市高齢者世帯等屋根雪除雪助成金交付申請書 年 月 日 (宛先)新発田市長 …

記入例 別記第1号様式(第6条関係) 新発田市高齢者世帯等屋根雪除雪助成金交付申請書 令和〇年 １ 月 ３０ 日 (宛先…

内 訳 書 住所： 氏名： 様 １．作業日 令和 年 月 日 …

内 訳 書 住所： 新発田市〇〇１-２-３ 氏名： 新発田 あやめ 様 １．作業日 令和 〇年 〇月 〇日 …

年 月 日 新発田市長 様 申請者 住所 氏名 ㊞ 委 …

高齢者虐待に関する相談先 事 業 所 名 所 在 地 電 話 番 号 担 当 地 域 新発田中央 地域包括支援センター 新発田市中央町３－…

同 意 書 緊急通報装置の設置にあたり、利用者の状況に応じ速やかに 装置の撤去・一時停止・再開に伴う工事の立ち合いをすること に同意します。 …

緊急通報装置の設置について （新発田市高齢者福祉サービス） 緊急事態に対応することができるように、ダイヤルを回すことなく自動的に通報ができる …

第 3号様式(第 3条関係) 緊 急 通 報 装 置 設 置 念 書 年 月 日 （宛先）新発田市長 住所 …

第 3号様式(第 3条関係) 緊 急 通 報 装 置 設 置 念 書 年 月 日 （宛先）新発田市長 住所 …

令和 年 月 日 （宛先）新発田市長 届出人 住 所 氏 名 （利用者との関係 ） 緊急通報装…

緊急通報装置利用希望者承諾書 令和 年 月 日 利用希望者 住所 新発田市 …

・通知書送付先 □申請者 □利用者 □その他 ・日程調整連絡先 □申請者 □利用者 □その他 別記第1号様式(第3条関係) …

・通知書送付先 □申請者 □利用者 □その他 ・日程調整連絡先 □申請者 □利用者 □その他 別記第1号様式(第3条関係) …

第４号様式(第８条関係) 寝たきり高齢者等紙おむつ購入助成変更(終了)届 年 月 日 （宛先）新発田市長 住所 氏名 受給対象者との続柄 電話番号…

別記第１号様式(第４条関係) 年 月 日 （宛先）新発田市長 申請者 住所 新発田市 氏名 …

▼ 対象者 ・市内に住所を有し、在宅で介護を受けており、市県民税非課税世帯に属し、常時紙おむつ等（テープ 式紙おむつ、リハビリパンツ、軽失禁用尿取りパッド…

認定要件と負担限度額は、裏面をご覧ください。 負担限度額認定申請のお手続きについて 負担限度額認定更新申請のお手続きは、下記のものをご用意の…

障害者控除対象者認定書交付申請書 年 月 日 新発田市社会福祉事務所長 様 （申請者） 住 所 …

別記 第１号様式（第７条関係） 〒 電話番号 （宛先）新発田市長 年 月 日 住所 申請者 電話番号 氏名 本人又は家族等氏名（自署） 市記…

後期高齢者医療 国 民 健 康 保 険 送付先申請書 介 護 保 険 （あて先） 新潟県後期高齢者医療広域連合長 新発…

第５号様式(第９条関係) 新発田市介護サービス利用者負担額助成認定証再交付申請書 年 月 日 (宛先)新発田市長 …

第2号様式（第７条関係） 新発田市長　　様 住所 申告者（被保険者） 氏名 私の世帯の収入・資産状況等は、次のとおり相違ありません。 1 働いて得た…

1 5 2 0 6 6 （宛先）新発田市長 　　　　　年　　　月　　　日 電話番号 1 2 3 1 2 3 高額介護（予防）サービス費の受領…

第２１号様式（第１６条関係） 介護保険負担限度額認定申請書 年 月 日 （宛先）新発田市長 次のとおり関係書類を添えて、食費・居…

相続人申立書（介護保険） 年 月 日 新発田市長 宛 １．被相続人 私は、相続人…

第２１号様式（第１６条関係） 介護保険負担限度額認定申請書 年 月 日 （宛先）新発田市長 次のとおり関係書類を添えて、食費・居…

第２１号様式の２（第１６条関係） 同 意 書 （宛先）新発田市長 介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険…

別記 第1号様式(第5条関係) 新発田市介護サービス利用者負担額助成認定申請書 (新発田市による利用者負担額の助成) フ リ ガ ナ 保…

第2号様式(第5条関係) (表) 収入・資産等申告書 （宛先）新発田市長 年 月 日 住所 …

第６号様式（第１３条関係） 新発田市介護サービス利用者負担額助成の受領に関する委任状 …

介護保険要介護認定･要支援認定申請取下書 年 月 日 （宛先）新…

介護保険 被保険者証等再交付申請書 （宛先）新発田市長 次のとおり申請…

介護保険要介護認定・要支援認定申請書 （宛先）新発田市長 次のとおり申請します。 申 請 者 ※申請者が被保険者本人の場合…

第１８号様式(第１２条関係) 介護保険 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼(変更)届出書 ＜（介護予防）小規模多機能型居宅介護＞ 区 分 新…

第16号様式(第12条関係) 介護保険 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼(変更)届出書 区 分 新規・変更 被保険者氏名 被保険者番号 …

第7号様式(第7条、第8条関係) 受領委任払い用 介護保険 居宅介護(介護予防)住宅改修 完了報告書 年 月 日 新発…

第36号様式(第22条関係) 償還払い用 介護保険 居宅介護(介護予防)住宅改修 完了報告書 年 月 日 新発田…

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費の受領に関する委任状（同意書） 年 月 日 …

要介護(要支援)認定に係る情報提供請求書 年 月 日 （宛先）新発田市長 介護（予防）サービス計画作成のため、次のとおり要介護(…

第34号様式(第22条関係) 1 5 2 0 6 6 年 月 日 〒 電話番号 住所 住宅所有者 氏名 ㊞ （本人との関係 ） 年 月 日 年…

第5号様式(第7条関係) 1 5 2 0 6 6 年 月 日 〒 電話番号 住所 住宅所有者 氏名 ㊞ （本人との関係 ） 円 （宛先）新発田…

委 任 状 委任を受けた人 住 所 ： 氏 名 ： …

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の受領に関する委任状（同意書） 年 月 日…