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委任状 2021年 8月 1日 新発田市長宛 委任者 住 所： 新潟県新発田市〇〇町 3丁目 3番 3号 …

年 月 日 新発田市長 様 申請者 住所 …

高額医療・高額介護合算制度について 「高額医療・高額介護合算制度」とは、計算期間（８月１日～翌年７月３１日）の医療費と介 護サービス利用費の合…

高額介護サービス費の支給 介護保険サービス（介護保険給付・総合事業サービス）を利用した場合、利用した金額の１ 割～３割を利用者が負担しますが、この…

平成１２年４月にスタートした介護保険制度は、令和３年度から令和５年度までの第 ８期介護保険事業計画期間に入ります。新発田市では、この期間の介護保険サービス利 …

第7号様式(第13条関係) 新発田市介護サービス利用者負担額助成受領委任払い支給申請書 年 月 日 （宛先）新発田市…

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払い取り扱いに関する誓約書 年 月 日 …

第3号様式(第5条関係) 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払い取扱事業者変更届出書 年 月 日 （宛先）新発田市…

社会福祉法人等における利用者負担軽減申出書 年 月 日 （宛先）新発田市長 所在地 申出法人 …

別記 第１号様式（第７条関係） 〒 電話番号 （宛先）新発田市長 年 月 日 住所 申請者 電話番号 氏名 本人又は家族等氏名（自署） 市記…

第4号様式(第5条関係) 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払い取扱事業者廃止・休止・再開・登録辞退届出書 年 月 日 …

新発田市　訪問型サービス（独自）サービスコード表　Ａ２　 （介護予防訪問介護相当サービス） （令和3年10月1日～） ※赤字は改正部分 1月につき Ａ2…

別記第 1号様式（第 4条関係） 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者登録申請書 年 月 日 （宛…

第4号様式(第5条関係) 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者廃止・休止・再開・登録辞退届 出書 年 月 …

第１８号様式(第１２条関係) 介護保険 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼(変更)届出書 ＜（介護予防）小規模多機能型居宅介護＞ 区 分 新…

第 5 号様式(第 7 条関係) 1 5 2 0 6 6 〒 - 電話番号 円 円 円 円 （宛先）新発田市長 　　　　　年　　　月　　　日 …

第3号様式(第 5 条関係) 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者変更届出書 年 月 日 （宛先）…

（宛先）新発田市長 所在地 名称 代表者 新発田市介護サービス利用者負担額助成受領委任払い取扱事業所等届出書 　　　年　　　月　　　日 　（…

第32号様式(第21条関係) 1 5 2 0 6 6 〒 - 電話番号 円 円 円 （宛先）新発田市長 　　　　　年　　　月　　　日 電話番号…

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の受領に関する委任状（同意書） 年 月 日…

（宛先）新発田市長 所在地 名称 代表者 1 2 3 4 5 6 7 8 事業所の所在地 その他 事業所番号 変更があった事項 …

第5号様式(第7条関係) 1 5 2 0 6 6 年 月 日 〒 電話番号 住所 住宅所有者 氏名 ㊞ （本人との関係 ） 円 （宛先）新発田…

第５号様式(第９条関係) 新発田市介護サービス利用者負担額助成認定証再交付申請書 年 月 日 (宛先)新発田市長 …

第34号様式(第22条関係) 1 5 2 0 6 6 年 月 日 〒 電話番号 住所 住宅所有者 氏名 ㊞ （本人との関係 ） 年 月 日 年…

1 5 2 0 6 6 （宛先）新発田市長 　　　　　年　　　月　　　日 電話番号 1 2 3 1 2 3 高額介護（予防）サービス費の受領…

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払いに係る代理受領届出書 年 月 日 …

第36号様式(第22条関係) 償還払い用 介護保険 居宅介護(介護予防)住宅改修 完了報告書 年 月 日 新発田…

第7号様式(第7条、第8条関係) 受領委任払い用 介護保険 居宅介護(介護予防)住宅改修 完了報告書 年 月 日 新発…

第16号様式(第12条関係) 介護保険 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼(変更)届出書 区 分 新規・変更 被保険者氏名 被保険者番号 …

認 定 要 件 ※1 世帯の中に市民税の申告をしていない方がいると、収入の状況がわからないため認定ができ ません。収入が全く無い方でも市民税の申告を行った…