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別紙 事業所名： サービスの種類： (単位：円） 　 被保険者氏名 被保険者番号 認定番号 利用者 負担段階 サービス 提供月 助成額 （A…

1日に必要なエネルギー量の目安（kcat／日） 一一 二　』、1．・一 身体活動レベル※2 低い1ふつう1一言一い 低い1ふつう1高い 18～29歳 2…

(7)心身障害者扶養共済制度 ⑳㊥周 ☆内容 障がいのある方を扶養している保護者が､自らの生存中に毎月一定の掛金を納め ることにより､保護者に万一(死亡､…

＜基本情報＞ 男 年 月 日 女 ＜総合的情報＞ ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ・ ・ …

⑾ 駐車禁止除外指定車標章 ○身◇知 □精 ✿内容 歩行困難な障がいのある方が「駐車禁止除外指定車標章」の交付を受け、それを提 示している車…

障 手当･年金 税金 医療 くらし 在 障 心 所 自 自 自 自 重 匡 保 !圭 弓 臼 紙 新 N 自 身 が 別 !∃更⊂::⊃ 宅 宅 別 …

５ くらし (１) 補装具費の支給 ○身 ✿内容 補装具とは、身体障がい児（者）等の失われた身体機能を補完または代替する用具 …

【補装具】 代理人委任通知書 新発田市長 様 平成 年 月 日 補装具の申請（届出）に伴い、私の個人番号の提供を…

様式第3号 補装具費（購入・修理）支給意見書 （車椅子・車椅子機能付き座位保持装置用） 氏　　名 住　　所 　　　　　　　（男・女） 明・大・昭・平　…

様式第2号 *車いすは別様式 住 所 氏 名 身体障害者 補装具費(購入･修理)支給意見書 (明治･大正･昭和･平成)一 年 月 ･日生 才 手帳…

補装具費(購入・修理)支給申請書 申請日 年 月 日 新発田市社会福祉事務所長 様 （申請者） 住 所 氏 名 …

口座登録用紙 事業者名 金融機関名 支店名 口座番号 フリガナ 名義人 電話番号 （注）交付申請書を提出する際に、あわせて提出してください。 …

委 任 状 新発田市長 様 私は、下記の者を代理人と定め、新発田市更生訓練費等支給要綱に基づく更 生訓練費の申請・受…

更 生 訓 練 費 支 給 申 請 書 ( 年 月分) 支給対象者 氏 名 訓練のための経費 通所のための経費 備 考…

更 生 訓 練 費 支 給 申 請 書 年 月 日 新発田市長 様 住所 氏名 …

更生訓練に係る費用の助成 ○身◇知 □精 ✿内容 就労に係る更生訓練等を受ける障がい者に訓練に係る経費の一部を助成するもの。 ✿支給対象者 …

償還払い 受領委任払い 利用者がケアマネージャー等に相談 申請に必要な書類 ①介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給…

新発田市　訪問型サービス（独自）サービスコード表　Ａ２　 （介護予防訪問介護相当サービス） （令和元年10月1日～） サービスコード サービス内容略称 …

屋内禁煙 喫煙専用室設置（※） 加熱式たばこ専用の 喫煙室設置（※） ○ 敷地内禁煙 ・学校、児童福祉施設 ・病院 、診療所 ・行政機関の庁舎 等 …

１．国及び地方公共団体の責務等 (1) 国及び地方公共団体は、望まない受動喫煙が生じないよう、受動喫煙を防止するための措置を総合的かつ効果的に推進するよう努め…

新発田市手話言語の普及等に関する条例 私たちにとって言語は、互いの意思や感情を伝え合い、知識を蓄え、文化を 創造する上で不可欠なものである。…

【自立支援医療（更生医療）】 代理人委任通知書 新発田市長 様 平成 年 月 日 自立支援医療（更生医療）の申請…

第3号様式 「重度かつ継続」に関する意見書（追加用） 患者氏名 性別 住所 年齢 主たる精神障害（ICD－10に準じ該当する番号にOをつけ又は記載するこ…

フリガナ 受診者氏名 フリガナ 受診者住所 受診者個人番号 フリガナ 保護者氏名 フリガナ 保護者住所 ※２ 保護者個人番号 受診者の被保…

１３ ４ 医療 自立支援医療について ✿概要 これまでは障がい者に関する医療費の公費負担制度として、更生医療、育成医療、 精神障害者通院医療の３つの制…

フリガナ 明 治 大 正 昭 和 平 成 フリガナ 住　　　所 個人番号 事　項 受診者に関する事項 （氏名・住所・電話番号） 保護者に関…

【自立支援医療（育成医療）】 代理人委任通知書 新発田市長 様 平成 年 月 日 自立支援医療（育成医療）の申請…

同 意 書 平成 年 月 日 新発田市社会福祉事務所長 様 住 所 新発田市 氏 名 …

フリガナ 受診者氏名 フリガナ 受診者住所 受診者個人番号 フリガナ 保護者氏名 フリガナ 保護者住所 ※２ 保護者個人番号 受診者の被保…

性別 男・女 年齢 　才 平成 入 院 治 療 費 円 通 院 治 療 費 円 　計 　　　　　円 訪 問 看 護 等 円 　　　申請者氏名　 　 …

(17) 障害者住宅整備補助事業 ○身◇知 ✿内容 障がい者のいる世帯が、住宅をその障がい者の身体状況に適したものに改造を行う 際に要する経…

別記第 1 号様式(第 6 条関係) 平成 年 月 日 新発田市長 様 申請者 住所 新発田市 氏名 …

有料道路の通行料金割引 内 容 対 象 者 割引率 通勤、通学、通院などの日常生活 において有料道路をご利用され る障害者のかたに対して、自立…

歯周病（歯肉炎・歯周炎）について （１） 歯周病はどうしてできるの？ ①「歯と歯ぐきの間」には歯肉溝 ＝歯周ポケットという溝があります 溝なので歯垢（プ…

ブラッシングのポイント 歯ブラシ取りかえの目安 歯ブラシ選びのポイント ・大きさ ・硬さ 小さめのもの 裏側から見て、毛先がはみ出して い…

むし歯や歯周病って、 そもそもどんな病気？？ むし歯は、 歯が溶ける病気です。 歯周病は、 …

別記第 1号様式（第 6条関係） 新発田市リフト付タクシー利用券交付申請書 令和 年 月 日 新発田市長 様 …

別記第1号様式(第5条関係) 新発田市福祉タクシー利用券交付申請書 令和 年 月 日 新発田市長 様 住…

6 交通機関などの割引及び助成 (1)旅客鉄道運賃の割引 ⑳㊥ ○内容 各旅客鉄道会社の鉄道を利用する場合には､乗車券販売窓口で身体障害者手帳ま たは療…

紙おむつ購入費助成券の利用について（お知らせとお願い） ★ このおむつ購入費助成券の対象者は、下記①～⑥のいずれかに該当し、３歳以上６５歳 未満の在宅者で…

別記第１号様式（第３条関係） 新発田市重度心身障害者等紙おむつ購入助成申請書 年 月 日 新発田市長 様 …

(1) 郵便料金の割引 ○身 ✿内容 盲人用点字郵便物などが無料になります。また、点字ゆうパックなどが割引されま す。 ✿…

別記様式（第３条関係） 指 定 袋 等 交 付 申 請 書 令和 年 月 日 新発田市長 二階堂 馨 様 …

むし歯について （１） むし歯はどうしてできるの？ ①細菌が糖を餌にして・・・ ②仲間を増やして細菌の塊：歯垢（プラーク） を形成します。 ③歯垢（プラ…

高福 第４３２８号－３ 平成２９年 ３月 １日 地域密着型サービス事業所 管理者 様 介護予防通所介護相当サービス開始予定事業所 管…

高 福 第 ５１ ９ ９号 平成３０年３月２２日 (介護予防)地域密着型サービス事業所 管理者 様 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 管理…

指定更新の留意事項（休止中の事業所の取扱い） １ 休止中の事業所の取扱い ○ 休止中の事業所は、指定の更新を受けることができません。 ○…

第１号様式 同 意 書 …