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納付確認書交付請求書 新 発 田 市 長 様 平 成 年 月 日 ①どなたの、何の証明が必要ですか 年 区 分 …

Form A Attending Physician’s Statement 診 療 内 容 明 細 書 １．Name of …

新発田市国民健康保険一部負担金の免除に関する取扱要綱 （趣旨) 第１条 この要綱は、国民健康保険法（昭和３３年法律第１９２号。以下「法」 …

別記 第１号様式（第４条関係） 新発田市国民健康保険一部負担金免除申請書 被保険者番号 記号 番号 被保険者 住所 生…

装具 海外 その他(　 　) 新発田市長　様 [ 申請者（世帯主）] 下記のとおり、療養に要した費用に関する証拠書類を添えて申請します。 新発田…

マイナ保険証をぜひご利用ください マイナ保険証を利用すれば、限度額適用認定証がなくても自己負担限度額までの支払いとすることができます。 ただし、以下の場…

②振込口座を指定する 銀行 信組 本店 農協 労金 支店 （コード　 　　） 信金 出張…

1申込みについて 下記①または②によりお申込みください。 令和６年度 国保人間ドック健診等 申込方法 結果が「要再検」、「要医療」などの 場合、必…

＜健康長寿のまち　しばた＞ 令和６年度 国保人間ドック健診内容案内 健診機関名 電話番号 人間ドック ２/３助成後 自己負担額 （円） 肺がん検診…

マイナポータル上で健診結果などを 閲覧できるようになりました 特定健診対象年齢（40～74歳）の新発田市国保加入者の皆さま ◆令和３年10月21日から、マ…

誓 約 書 新発田市国民健康保険の下記被保険者が受けた保険給付は、私の不法行為(令和 年 月 日発生の事故・事件）に基づく…

御中 ■　人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかった理由をお教えください。 受傷が軽微で、検査通院のみ（予定を含む）であったため 受傷が軽微で、短期間…

御中 ■　人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかった理由をお教えください。 受傷が軽微で、検査通院のみ（予定を含む）であったため 受傷が軽微で、短期間…

第 号 ・ 歩道： ・ ・ ・ ・ ・ （ ） 甲車両： (制限速度 ・ (制限速度 　 □ ☑ □ その他 （ ） □ 勤務時間中 □ 通勤…

第 号 ・ 歩道： ・ ・ ・ ・ ・ （ ） 甲車両： (制限速度 ・ (制限速度 　 □ □ □ その他 （ ） □ 勤務時間中 □ 通勤…

御中 　私が加害者（ 　に対して有する損害賠償請求権は、法令（注1）により、保険者 が保険給付の限度において取得することになります。 　つきましては、次の…

御中 　私が加害者（ 　に対して有する損害賠償請求権は、法令（注1）により、保険者 が保険給付の限度において取得することになります。 　つきましては、次の…

にいがた たろう 新潟　太郎 年 ● 月 ● 日 〒 年 月 日 〒 〒 年 月 日 時 分頃 保険会社名 登録番号 車台番号 年 4 月 1…

年 月 日 〒 年 月 日 〒 〒 年 月 日 時 分頃 保険会社名 登録番号 車台番号 年 月 日 ～ 年 月 日 第 号 保険会社名 担当…

提 出 書 類 一 覧 交 通 事 故 相 手 の な い 単 独 事 故 ① 第三者行為による傷病届 ③ 事故発生状況報告…