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別記第１号様式（第５条、第６条関係） 新発田市後期高齢者医療人間ドック健診費用助成申請書 年 月 日 （宛先）新発田市長 …

委 任 状 後期高齢者医療人間ドック健診費用助成金の受領を下記の人に委任します。 令和 年 月 日 [委任をする人 ] 申請者（被保険者） ㊞ [委任…

受給者番号 （　　 　）期　 　 月 　 　日納付予定 月 日 有　・　無 口 座 振 替 該 当 有 無特徴 普徴普通徴収 納付済期 （ …

◎異動があった場合は、すみやかに提出してください。 １．異動が令和　年12月31日までで、一括徴収の申出がないため ２．令和　年５月31日までに支払われるべ…

　 特別徴収義務者の所在地・名称変更届出書 　 ◎変更があった場合は速やかに提出してください。 　 特別徴収に関するもの以外の用紙で変更届を提出されても、う…

新発田市役所　税務課　市民税係 〒957－8686　新潟県新発田市中央町３丁目３番３号 ＴＥＬ（0254）28－9321（直通）ＦＡＸ（0254）26－22…

装具 海外 その他(　 　) 新発田市長　様 [ 申請者（世帯主）] 下記のとおり、療養に要した費用に関する証拠書類を添えて申請します。 新発田…

②振込口座を指定する 銀行 信組 本店 農協 労金 支店 （コード　 　　） 信金 出張…

支給決定額 円　　　　　　　　　　　　　　　 被保険者 情報 振込先 （どちらか を選択） 金融機関 名称 国保 中央 銀行　・　金庫　・　…

国土交通省・総務省・軽自動車検査協会・地方税共同機構 詳しくはこちら https://www.lta.go.jp/jidousya/ 納税証明書の提示が原則不…