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第 3号様式(第 3条関係) 緊 急 通 報 装 置 設 置 念 書 年 月 日 （宛先）新発田市長 住所 …

・通知書送付先 □申請者 □利用者 □その他 ・日程調整連絡先 □申請者 □利用者 □その他 別記第1号様式(第3条関係) …

・通知書送付先 □申請者 □利用者 □その他 ・日程調整連絡先 □申請者 □利用者 □その他 別記第1号様式(第3条関係) …

緊急通報装置利用希望者承諾書 令和 年 月 日 利用希望者 住所 新発田市 …

第 3号様式(第 3条関係) 緊 急 通 報 装 置 設 置 念 書 年 月 日 （宛先）新発田市長 住所 …

令和 年 月 日 （宛先）新発田市長 届出人 住 所 氏 名 （利用者との関係 ） 緊急通報装…

新発田市高齢福祉課・豊浦支所・紫雲寺支所・加治川支所 新発田市役所 電話番号 ０２５４－２２－３０３０ 令和 6年5月作成 …

６ 介護保険以外の高齢者福祉サービス ※ 介護保険サービス・低所得者の介護サービス利用料の軽減等については、別冊をご覧ください。 ■家庭での生活を支援する…

新発田市高齢者福祉計画 第９期介護保険事業計画 【令和６年度～令和８年度】 令和 6 年 3 月 新 発 田 市 はじめに 介護保険制度は、高齢化の…

新発田市　訪問型サービス（独自）サービスコード表　Ａ２　 （指定相当訪問型サービス） （令和6年4月1日～） ※赤字は改正部分 Ａ2 2111 訪問型独自…

○基本報酬について、「高齢者の選択肢の拡大」の観点から、従前相当サービスを含めた多様なサービス・活動を組み合わせて高齢者 を支援できるよう1回当たりの単価につ…

新発田市高齢福祉課・豊浦支所・紫雲寺支所・加治川支所 新発田市役所 電話番号 ０２５４－２２－３０３０ 令和 6年4月作成 …

１ 介護保険、高齢者福祉の相談窓口 ※ 各地域包括支援センターは、担当地域が決まっていますので、お住まいの地域を担当するセンタ ーをよくお確かめのうえ、ご…

住宅改修費受領委任払い　登録事業者一覧 新発田市 登録番号 施工事業所名 所在地 電話番号 1 建築　相馬 新発田市小出９６１ ０２５４－２９－２７８２ …

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費の受領に関する委任状（同意書） 年 月 日 …

介護保険要介護認定・要支援認定申請書 （宛先）新発田市長 次のとおり申請します。 申 請 者 ※申請者が被保険者本人の場合…

No サービス種類 介護保険 事業所番号 1 通所型サービス（独自） 1570110856 2 通所型サービス（独自） 1570600633 3 通所…

※２別紙２ 「市長が認める地域」一覧表 　〇　：市長が認める場合 　空欄：市長が認めない場合 圏域 サービス種別 訪…

高福第４６１５号 令和６年２月１４日 地域密着型サービス事業所 管理者様 新発田市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所 管理者様 居宅介護支援事業所…

1 新旧対照表 新発田市指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定め…

社保審－介護給付費分科会 第 238 回（R6.1.15） 資料１ 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等…

介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.1201 令和６年１月 25 日 厚 生 労 働 省 老 健 局 老人保健…

変更届　添付書類一覧 事業等の種類 届出が必要な変更事項 添付書類　（空欄の場合、添付書類は不要） （介護予防）認 知症対応型通 所介護 事業所(施設…

2021年4月1日 厚生労働省 老健局 令和６年度介護報酬改定における改定事項について １．地域包括ケアシステムの深化・推進 ２．自立支援・重度化防止に…

1 新旧対照表 新発田市指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準を定める条例（平成３０年条例第１号）の一部改正 現行 改正後 （…

2021年4月1日 厚生労働省 老健局 令和６年度介護報酬改定の主な事項について ◼ 人口構造や社会経済状況の変化を踏まえ、「地域包括ケアシステムの深化・…

提出書類及び現地確認書類一覧　【新規指定申請用】 夜間対応型訪 問介護 認知症対応型 通所介護 （介護予防） 小規模多機能 型居宅介護 （介護予…

提出書類一覧【指定更新申請用】 夜間対応型訪 問介護 認知症対応型 通所介護 （介護予防） 小規模多機能 型居宅介護 （介護予防） 認知症対応…

1 新旧対照表 新発田市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な…

▼ 対象者 ・市内に住所を有し、在宅で介護を受けており、市県民税非課税世帯に属し、常時紙おむつ等（テープ 式紙おむつ、リハビリパンツ、軽失禁用尿取りパッド…

別記第１号様式(第４条関係) 年 月 日 （宛先）新発田市長 申請者 住所 新発田市 氏名 …

高福第５０１３号 令和６年３月１４日 地域密着型サービス事業所 管理者 様 居宅介護支援事業所 管理者 様 介護予防支援事業所 …

【変更届出書類一覧（居宅介護支援用）】 1 事業所（施設）の名称 事業所の名前が変わった場合 2 事業所（施設）の所在地 事業所の住所が変わった場合 事…

【変更届出書類一覧（介護予防支援用）】 1 事業所の名称 事業所の名前が変わった場合 2 事業所の所在地（開設の場 所） 事業所の住所が変わった場合 …

1 新旧対照表 新発田市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成２５年条例第６号）の一部改正 現行 改正…

変更後の運営規程 事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所（管理者 の交代を含む。） 変更後の設備等一覧表（標準様式３） （管理者が兼務する職種がある場合…

LIFEへの登録 割引 別紙51 高齢者虐待防止措置実施の有 無 ○ 新たな届出がない場合は「1 減算型」 とみなします。 同一建物減算（同一敷地…

・登記事項証明書 ・誓約書 （代表者の姓、住所または職名の変更のみの場合は、 誓約書は不要） 事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所（管理者の 交代を…

1 新規指定申請の手引き（介護予防・日常生活支援総合事業用） 介護予防・日常生活支援総合事業（指定相当訪問型サービス（介護予防訪問介護相当サービ…

１ 介護保険、高齢者福祉の相談窓口 ※ 各地域包括支援センターは、担当地域が決まっていますので、お住まいの地域を担当するセンタ ーをよくお確かめのうえ、ご…

1 指定更新申請の手引き（介護予防・日常生活支援総合事業用） １ 指定更新制度について ○介護予防・日常生活支援総合事業（指定相当訪問型…

1 高福第５３６ ０号 令和６年３月２９日 地域密着型サービス事業所 管理者 様 新発田市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業…

新発田市高齢者福祉計画 第９期介護保険事業計画 【令和６年度～令和８年度】 概 要 令和６年３月 新 発 田 市 第９期 令和６年度 ～令和８年…

緊 急 時 の 連 絡 先 名 称 電 話 番 号 備 考 【警察】新発田警察署 110(23-0110) 【消防】新発田消防本部 119(22-1119…

４０ 介護保険以外の地域等のサービス 料金等が変わっている場合があります。詳しくは各事業所等へお問い合わせください。 【令和6年４月現在】 事業所等の名称…

※現在サービスを休止している場合があります。詳しくは各事業所へお問い合わせください。 介護サービス計画を作成する居宅介護支援事業所－－－－－－－－－－－－－－…

２１ ２ 介護予防事業 ① ときめき週１クラブの支援（立ち上げ支援） ② ときめき週１クラブの支援（継続支援） 内 容 「しばた・ときめき体操」のＤＶ…

添付書類 様式等 通所型サービス事業所の指定に係る記 載事項　添付書類・チェックリスト 付表第三 号（二） ◎ ◎ 申請者の登記事項証明書又は条例等…

添付書類 番号 添付書類 様式等 1 指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト 付表第三号 （二） ○ ○ 2 申請者の登記事項証明書又は…

LIFEへの登録 割引 別紙5-2 職員の欠員による減 算の状況 「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（標準 様式1又は別紙7※）又はこれに準じた…

通所型サービス C事業（運動・栄養・口腔プログラム）利用にあたっての書類の流れ 運動器の機能向上プログラム 栄養改善プログラム 口腔機能の向上プ…

サ ー ビ ス Ｃ 事 業 振 り 返 り シ ー ト 訪 問 型 サ ー ビ スC 評 価 報 告 書 …

【訪問型サービスＣ実施事業所】 1 本町 2 真野原外 3 中央町 4 荒町 5 諏訪町 6 豊町 7 富塚町 8 緑町 本庁地区　（他の地域…

令和５年度通所型サービスC事業受託事業所一覧　 本庁地区 ※１ 本庁地区 ※２ 菅谷地区 加治地区 川東地区 五十公野 地区 佐々木 地区 …

新規指定申請の手引き （地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援） 地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援を提供するには、サービス…

事 務 連 絡 令和５年５月１日 新発田地域包括支援センター 管理者 様 介護予防通所介護相当サービス 管理者 様 介護予防訪問介護相当サービス 管理者…

通所型サービス C事業（複合型プログラム）利用にあたっての書類の流れ プラン作成者 包括支援センター または 居宅介護支…

別添１ 居宅介護支援費の算定に係る特定事業所集中減算の取扱い（令和５年度） １ 特定事業所集中減算の概要 正当な理由なく、当該指定居宅介護支援…

フローチャート 判定期間におけるケアプランを位置づけた サービスのうち、○○サービスが特定の法人に 偏ってしまいました。 決して囲い込みではなく、利用者…

高福第１９６６号 令和５年 ９月 １日 介護予防通所介護相当サービス事業所 管理者 様 新発田市高齢福祉課長 介護予防・日常生活支援総合事業の介護予防通…

訪問型サービス A（緩和した基準によるサービス）における一定の研修について （平成 29年 1月 18日高福第 4096号） （一部改正：令和 2年 1…

相続人申立書（介護保険） 年 月 日 新発田市長 宛 １．被相続人 私は、相続人…

別記 第1号様式(第9条関係) 成年後見制度利用支援事業助成申請書 年 月 日 （宛先）新発田市長 住所 …

第2号様式（第７条関係） 新発田市長　　様 住所 申告者（被保険者） 氏名 私の世帯の収入・資産状況等は、次のとおり相違ありません。 1 働いて得た…

※６別紙４ 対象加算名一覧 ○の付いた加算が対象です。 正当な理由⑥（ウ）の判定にかかる利用に限る 加算名 訪問介護 通所介護 地域密着 型通所介 …

特定事業所集中減算届出書（別紙１）記載要領 １ 「担当者氏名」「電話番号」 届出書の内容を確認する際の担当者氏名と電話番号を記載する。 …

委 任 状 委任を受けた人 住 所 ： 氏 名 ： …

市高齢福祉課 地域包括支援センター 本人 サービスC事業所 事 前 申請書類の 受理・審査 ↓ 決定の可否 ↓ 利用者 決定通知発行 ① …

□ 事業対象者 □ 要支援　（　１　・　２　）　　 □ 介護保険申請中 義歯　（　□ 無　　□ 有　　） □ 申請書 □ 誓約書 □ 基本チェックリスト…

新発田市　訪問型サービス（独自）サービスコード表　Ａ２　 （介護予防訪問介護相当サービス） （令和4年10月1日～） ※赤字は改正部分 Ａ2 6271 訪…

誓 約 書 私は、新発田市介護予防・日常生活支援総合事業に係るサービス（サービスＣ事業）を利用するに当た り、下記の事項について、万一事故が生じ…

別記第１号様式（第６条関係） 年 月 日 （宛先）新発田市長 申請者氏名 利用者との続柄（ ） …

訪問型 サービスC サービスA サービスC 　　　　　　年　　　月～ 　　　　　　年　　　月～ 　　　　　　年　　　月～ 　　　　　　年　　　月～ …

訪問型 サービスC サービスA サービスC 　　　　　　年　　　月～ 　　　　　　年　　　月～ 　　　　　　年　　　月～ 　　　　　　年　　　月～ …

【住所】 【氏名】 【介護保険被保険者番号】 【生年月日】 1 バスや電車で一人で外出していますか 0.はい 1.いいえ 0.はい 1.いいえ 2 日用品…

1 高福第４４１８号－２ 令和５年３月１６日 地域密着型サービス事業所 管理者 様 新発田市介護予防・日常生活支援総合事業指定事…

介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.1133 令和５年３月１日 厚生労働省老健局老人保健課 貴関係諸団体…

要介護(要支援)認定に係る情報提供請求書 年 月 日 （宛先）新発田市長 介護（予防）サービス計画作成のため、次のとおり要介護(…

※市から業者の派遣や斡旋などを行うものではありません。 ● 対象世帯 ※以下の項目を全て満たす世帯 ・市民税非課税世帯 ・自力で除雪が困難な世…

認定要件と負担限度額は、裏面をご覧ください。 負担限度額認定申請のお手続きについて 負担限度額認定更新申請のお手続きは、下記のものをご用意の…

第２１号様式の２（第１６条関係） 同 意 書 （宛先）新発田市長 介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険…

高額介護サービス費の支給 介護保険サービス（介護保険給付・総合事業サービス）を利用した場合、利用した金額の１ 割～３割を利用者が負担しますが、この…

平成１２年４月にスタートした介護保険制度は、令和３年度から令和５年度までの第 ８期介護保険事業計画期間に入ります。新発田市では、この期間の介護保険サービス利 …

高額医療・高額介護合算制度について 「高額医療・高額介護合算制度」とは、計算期間（８月１日～翌年７月３１日）の医療費と介 護サービス利用費の合…

第34号様式(第22条関係) 1 5 2 0 6 6 年 月 日 〒 電話番号 住所 住宅所有者 氏名 ㊞ （本人との関係 ） 年 月 日 年…

第 5 号様式(第 7 条関係) 1 5 2 0 6 6 〒 - 電話番号 円 円 円 円 （宛先）新発田市長 　　　　　年　　　月　　　日 …

第5号様式(第7条関係) 1 5 2 0 6 6 年 月 日 〒 電話番号 住所 住宅所有者 氏名 ㊞ （本人との関係 ） 円 （宛先）新発田…

第3号様式(第 5 条関係) 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者変更届出書 年 月 日 （宛先）…

第36号様式(第22条関係) 償還払い用 介護保険 居宅介護(介護予防)住宅改修 完了報告書 年 月 日 新発田…

第7号様式(第7条、第8条関係) 受領委任払い用 介護保険 居宅介護(介護予防)住宅改修 完了報告書 年 月 日 新発…

第4号様式(第5条関係) 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者廃止・休止・再開・登録辞退届 出書 年 月 …

第4号様式(第5条関係) 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払い取扱事業者廃止・休止・再開・登録辞退届出書 年 月 日 …

別記 第１号様式（第７条関係） 〒 電話番号 （宛先）新発田市長 年 月 日 住所 申請者 電話番号 氏名 本人又は家族等氏名（自署） 市記…

（宛先）新発田市長 所在地 名称 代表者 1 2 3 4 5 6 7 8 事業所の所在地 その他 事業所番号 変更があった事項 …

第５号様式(第９条関係) 新発田市介護サービス利用者負担額助成認定証再交付申請書 年 月 日 (宛先)新発田市長 …

1 5 2 0 6 6 （宛先）新発田市長 　　　　　年　　　月　　　日 電話番号 1 2 3 1 2 3 高額介護（予防）サービス費の受領…

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払いに係る代理受領届出書 年 月 日 …

第3号様式(第5条関係) 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払い取扱事業者変更届出書 年 月 日 （宛先）新発田市…

第7号様式(第13条関係) 新発田市介護サービス利用者負担額助成受領委任払い支給申請書 年 月 日 （宛先）新発田市…

別記第1号様式(第4条関係) 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払い取扱事業者登録申請書 年 月 日 （宛先…