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2023年8月8日

自立支援医療(精神通院) html

自立支援医療(精神通院) Tweet シェア   ページ番号1001030  更新日 令和5年8月8日 …

2022年3月22日

重度心身障害者医療費の助成(県障医療制度) html

重度心身障害者医療費の助成(県障医療制度) Tweet シェア   ページ番号1001031  更新日 令和…

2024年3月11日

意見書(人工透析以外) (PDF 68.5KB) pdf

自立支援医療(更生医療)意見書 本 人 氏 名 男 女 生年 月日 年 月 日 本 人 住 所 病 …

2024年3月11日

意見書(人工透析) (PDF 139.4KB) pdf

自立支援医療(更生医療)意見書(腎臓に関する医療用) 1 初回 2 継続 3 再 …

2018年12月6日

代理委任通知書(更生医療) (PDF 72.7KB) pdf

【自立支援医療(更生医療)】 代理人委任通知書 新発田市長 様 平成 年 月 日 自立支援医療(更生医療)の申請…

2018年12月6日

申請書(更生医療) (PDF 93.4KB) pdf

フリガナ 受診者氏名 フリガナ 受診者住所 受診者個人番号 フリガナ 保護者氏名 フリガナ 保護者住所 ※2 保護者個人番号 受診者の被保…

2021年7月8日

申請書 (PDF 105.4KB) pdf

別記第1号様式(第5条関係) 精神障害者入院医療費助成申請書 年 月 日 新発田市長 様 申請者(本人、家族等又は医療機関) …

2021年7月8日

医療費助成について (PDF 77.5KB) pdf

(7) 精神障害者入院医療費の助成 □精 ✿内容 精神疾患治療のため医療機関の精神科病床に1か月以上入院している人に対して、入院治 療に要す…

2021年7月7日

申請書(精神通院) (PDF 144.4KB) pdf

第1号様式 フリガナ 受診者氏名 フリガナ 受診者住所 受診者個人番号 フリガナ 保護者氏名 フリガナ 保護者住所 ※2 保護者個人番号 …

2021年7月7日

診断書(精神通院医療 ) (PDF 165.4KB) pdf

第25号様式 診 断 書 ( 精 神 通 院 医 療 ) 氏 名 年 月 日生( 歳) 住 所 〒 ① 病名 ICD…

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