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の自己負担分 助成金額 上記1、2の合計額の2分の1を助成します。 ※ただし、1年度につき1回、10万円を限度に通算5年間助成します。 申請方法 …

後日、市 　  へ助成金の請求手続きをお願いいたします。       詳しい御案内の文書をお送りいたしますので、市外で受診を予定されている方は下記へ御連絡 …

査・新生児聴覚検査費助成金申請書　※両面を記入したもの 　　　　　　2　領収書と明細書（原本） 　　　　　　3　母子健康手帳の写し【表紙氏名、妊娠中の経過、…

1か月児健康診査費用助成金交付申請書 年 月 日 新発田市長 宛て 〒 － 申請者住所：新発田市 …

いるときは、 当該助成金の全部又は一部を返還させるものとする。 （その他） 第８条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、市長が別に定める。 附 則…

合は、市の指示に従い助成金を返還します。 年 月 日 署名

等で使えます。 　助成金交付申請 ◆県外の医療機関、助産所にて自己負担で受診した妊産婦健康診査・新生児聴 　覚検査（保険適用外）について、市が対象とする健…

査・新生児聴覚検査費助成金交付申請書 新発田市長 宛て 年　　　月　　　日 〒 申請者住所 ： 新発田市 氏 名 一一 電 話 医療機関で受診した…

市多胎妊婦健康診査費助成金交付申請書 年 月…

市多胎妊婦健康診査費助成金交付申請書 年 月…